アトピー性皮膚炎

定義・概要
アトピー性皮膚炎は、増悪寛解を繰り返す瘙痒のある湿疹を主病変とする慢性炎症性疾患である。アトピー性皮膚炎の病態は皮膚バリア、アレルギー素因、そして環境因子の3点で考えることができる。

診察時のポイント
年齢に応じて特徴的な箇所に瘙痒を伴う慢性の湿疹を形成するため、皮疹の出現部位と慢性の経過を示す所見に注目して診断を行う。

診断の流れ
アトピー性皮膚炎の診断は日本皮膚科学会による「アトピー性皮膚炎の定義・診断基準」に沿って行う。つまり①瘙痒、②特徴的皮疹と分布、③慢性・反復性経過の3基本項目を満たすものを症状の軽重を問わずアトピー性皮膚炎と診断する。
まず、患者に対して問診で瘙痒の有無と経過の確認を行う。この際患者のアレルギー素因について探し出すことも重要である。乳児では2カ月以上、その他では6カ月以上経過している場合に慢性・反復性経過の定義を満たす。
次に皮疹の性状と部位について視診、触診を行う。アトピー性皮膚炎の皮疹は湿疹病変であり、急性病変と慢性病変に分けられる。急性病変としては湿潤性紅斑、漿液性丘疹など、慢性病変として苔癬化病変などがあり、両者が混在していることが多い。皮疹の分布は年齢とともに変化するが、左右対称性に出現するという点は共通する。乳児期に顔や頭から皮疹が出現し、徐々に体幹・四肢に拡大、幼児期〜学童期にかけては頸部や肘窩・膝窩などを中心に体幹・四肢の皮疹が主体となり、思春期〜成人期にかけては上半身の湿疹が目立つようになる。
特徴的所見を示す皮疹を呈する場合は診断が容易であるが、鑑別が難しいタイミングもある。定義に当てはまらないような疑い症例については急性あるいは慢性の湿疹としてフォローを行い、経過をみて判断する。

鑑別疾患
【脂漏性皮膚炎】頭部や顔面、腋窩などの脂漏部位に鱗屑を付す紅斑局面を形成する。特に乳児期の顔面に皮疹が出現した際はアトピー性皮膚炎との鑑別が困難であるが、1歳ごろまでに改善することが多く経過で判断することもできる。
【接触皮膚炎】何らかの物質が原因で瘙痒のある紅斑を形成し、時に水疱、痂皮が混在する。特定の部位の湿疹が難治であったり、左右非対称性の分布がある際に鑑別に挙げる。
【汗疹】いわゆる「あせも」である。頸部、腋窩、体幹などに小紅色丘疹が多発する。
【手湿疹】いわゆる「手荒れ」。アトピー性皮膚炎に付随することもあるが、水仕事や手指消毒などの刺激に曝される機会の多い主婦や美容師、医療従事者に好発する。
【皮膚T細胞リンパ腫】皮膚原発の悪性リンパ腫であり菌状息肉症とSezary症候群がその代表である。体幹・四肢の紅斑に始まり、年余に渡り湿疹様の皮疹を形成することがある。鑑別には皮膚生検が有用である。
【尋常性乾癬】厚い銀白色の鱗屑と境界明瞭な紅斑を特徴とする慢性炎症性皮膚疾患。肘頭、膝蓋などの部位に好発する。皮疹の性状から通常はアトピー性皮膚炎と鑑別ができるが、困難な場合は特徴的な病理組織像を示すため皮膚生検が有用である。
【疥癬】ヒゼンダニによる皮膚感染症で、手掌、指間、手関節部屈側、臍、陰部などに激しい瘙痒を伴う紅斑、小丘疹を生じる。検鏡による虫体・虫卵の検出によって診断する。
【膠原病】全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus ：SLE）や皮膚筋炎などがそれぞれ特徴的な分布を示す紅斑を形成する。皮膚以外の全身症状にも注意をし、疑わしい場合は抗核抗体や特異抗体などを含む血液検査も併せて診断する。
【魚鱗癬】皮膚の乾燥と鱗屑を主症状とする角化症で基本的に遺伝疾患である。尋常性魚鱗癬が最も多い病型で、乳幼児期に発症するがアトピー性皮膚炎を合併することもある。
【その他の遺伝性疾患】Wiskott-Aldrich症候群や高IgE症候群などの免疫不全性疾患やNetherton症候群なども鑑別疾患となる